新型降糖药物病人2型糖尿病的临床实践指南

本文；也

安康，李舍予.BMJ短时间提拔《SGLT2胺和GLP-1介导拮抗剂疗法2标准型哮喘的医学实践简介》解读［J］. 中会国眼科内医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学伊万基夫齐诊所

通信系统所写：李舍予，副教授，硕士研究生导师

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据统计十年，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）胺和胰高胰岛素素样肽-1（GLP-1）介导拮抗剂作为两种新标准型降糖口服，被多项大样本高总质量随机对照试检验实其分立于降糖作用的哮喘及肿瘤必要措施作用。在此剧中下，BMJ杂志社、国际普遍性简介实施行政部门MAGIC事实生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学伊万基夫齐诊所四人发起针对全球2标准型哮喘病征的《SGLT2胺和GLP-1介导拮抗剂疗法2标准型哮喘的医学实践简介》（都有简称短时间提拔）实施。该简介依据BMJ短时间提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病征价值为简介出发点，商量来自全球十余个第三世界激素、大肠内、眼科内医学、老年医学等医学医学医学专家和法则学家编制医学问题拟定医疗手段，并与国际普遍性顶级事实合成一个团队收集最佳循证医学事实。该简介的相对可视化的事实和提拔呈现物件为医学实践中会的医患共同完成执行者发放了显然，而这些物件和接据统计医学的执行者方式上桑显然对今后眼科内医生的2标准型哮喘医疗发放一贯的协助。

1、短时间提拔对SGLT-2胺和GLP-1介导拮抗剂理应常用的建议

本短时间提拔适常用医学医生接诊2标准型哮喘病征时，权衡理应该投入使用SGLT-2胺和GLP-1介导拮抗剂的医学情景。在短时间提拔中会，这两种口服的考虑不再依赖于胰岛素或酸化钙准确度，而在于孔径哮喘及哮喘症效用，根据病征5年约暴发哮喘、哮喘症及染病效用进行预测，进一步判断施用。短时间提拔超强调，理应须要选用经本地数据资料检验的满足医学大多可要的2标准型哮喘效用预测模标准型进行孔径效用指标（例如今后可参考数据资料China-PAR模标准型）。而当没有极其适合的效用预测模标准型或模标准型不可用（如China-PAR模标准型计数极其复杂，如无物件协助很难在诊所情景使用）时，短时间提拔根据医学医生习惯，实施了简化版效用分层。

无根基哮喘病症及慢普遍性哮喘，且心大肠危险普遍性各种因素较寡（不极少3个）

无根基哮喘病症及慢普遍性哮喘，且心大肠危险普遍性各种因素较多（3个以上）

已检验根基哮喘病症（有数冠心病或卒中会），且无慢普遍性哮喘〔有数估算大肠小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪磷酸酶消化道率≥30 mg/24 h或粪磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢普遍性哮喘，且无哮喘病症

同时检验哮喘病症和慢普遍性哮喘

心大肠危险普遍性各种因素有数儿童（年岁>60岁）、男普遍性、高危族韩裔（亚韩裔、非洲韩裔和西班牙韩裔）、哮喘或哮喘症家族史、准备吸烟、血脂异常、胰岛素管控不令人满意及形体温管控不令人满意。其中会血脂、胰岛素和形体温管控不令人满意可参考数据资料如下标准：总样≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白样（HDL-C）6.5%为胰岛素管控不令人满意，而形体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为形体温管控不令人满意。

短时间提拔对于无根基哮喘病症及慢普遍性哮喘的2标准型哮喘病征根据理应该极少3个心大肠病症危险普遍性各种因素进行划分：≤3个心大肠危险普遍性各种因素的配对个人主义于那些具有最高心大肠效用的2标准型哮喘病征，而>3个危险普遍性各种因素的配对更个人主义于那些心大肠效用较低最高效用，却小于心大肠病症二级防范的病征。

在确认人群后，短时间提拔分别给出5条提拔见解：

在无根基哮喘病症及慢普遍性哮喘且心大肠危险普遍性各种因素较寡的2标准型哮喘病征中会，在权衡理应该加用SGLT-2胺或GLP-1介导拮抗剂时，理应与病征前提争论其效用和受益，但不正因如此提拔SGLT-2胺或GLP-1介导拮抗剂（较弱提拔）。

在无根基哮喘病症及慢普遍性哮喘且心大肠危险普遍性各种因素较多的2标准型哮喘病征中会，理应与病征前提争论效用和受益，提拔权衡理应常用SGLT-2胺（较弱提拔），而不正因如此提拔GLP-1介导拮抗剂（较弱提拔）。

在患有哮喘或肿瘤根基病症之一（而非同时患哮喘病症或慢普遍性哮喘）的病征中会，理应与病征前提争论效用和受益，提拔权衡理应常用SGLT-2胺或GLP-1介导拮抗剂之一（较弱提拔）。

在同时患有哮喘及肿瘤根基病症的病征中会，正因如此提拔SGLT-2胺（超强提拔），在与病征前提争论效用和受益后，也可提拔权衡理应常用GLP-1介导拮抗剂（较弱提拔）。

当病征大多可在SGLT-2胺和GLP-1介导拮抗剂之间作出考虑时，权衡到GLP-1介导拮抗剂的效用及受益，比如说是其给病征所造成的理应常用税金（迄今今后主要医保报销以外的GLP-1介导拮抗剂多为每日1~2次皮射），更个人主义于理应常用SGLT-2胺，但该重新考虑同样大多可要在与病征前提争论效用和受益后作出（较弱提拔）。

“超强提拔”同义干预（这里同义两种新标准型降糖口服）所导致的效用和受益的关联极其明确，显著支持施用（或不施用），在大多数意味着大多数病征大多就会考虑理应常用（或不理应常用）该干预。这时，医学医生仅仅大多可有趣介绍施用的意在、效用和受益以及须知大多可。仅仅当医学医生辨认出一些特殊情况，或病征比如说提出一些合理的顾虑时，显然不采纳该提拔见解。

“较弱提拔”则同义干预所导致的效用和受益并非十分明确，其衡量各不相同。例如有些病征对终末期病症慢普遍性大肠脏的社会生活状态比如说已对，而对染病的接受程度反而极低。同时另一些病征则同样。这种关联被叫作病征的价值观或同样。这时，大多可要医学医生将口服的效用和受益的资讯客观地告知病征，使其在医生的同义导下信念地作出合理自己重新考虑。这一过程被叫作医患共同完成执行者——医生在这一过程中会除了追捧病征的执行者本身，务必要认真转告病征作出这一执行者的不应，适当病征作出的执行者前提信念，而非基于不前提的资讯或特殊情绪。

SGLT-2 胺和 GLP-1 介导拮抗剂医学理应用逆时针

2、医学医生如何进行医学执行者 当医学医生权衡理应该在2标准型哮喘病征中会加用SGLT-2胺或GLP-1介导拮抗剂中会的一种时——比如说是当胰岛素管控不佳，或病情出现巨大变化时（如新检验了冠心病或辨认出粪磷酸酶消化道率减少或eGFR急剧下降）——医学医生理应前提权衡投入使用这两种口服的效用和受益。受益全面普遍性： （1）SGLT-2胺对病征所导致的受益有数染病、非染病普遍性心力衰竭、大肠衰竭（大多可要大肠脏）、因心力衰竭患病和严重高胰岛素的效用急剧下降，同时显然导致据统计2 kg的形体总质量急剧下降。 （2）GLP-1介导拮抗剂的受益与SGLT-2胺类似于，但对心力衰竭患病的必要措施较较弱，而更显然减寡非染病普遍性卒中会的效用，形体总质量平大多减寡有约1.5 kg，社会生活总质量也有一定减少。 安全普遍性全面普遍性： （1）SGLT-2胺也显然导致生殖道病毒效用成倍减少，男普遍性生殖道病毒通常为炎，而在男普遍性为炎。 医学医生理应前提指标理应常用该口服后暴发生殖道病毒的效用，并提前作出防范措施。 例如保持每天不寡于1次的就会清洁。 如果暴发供称生殖道病毒的表现，最主要，理应及时到诊所就医。 （2）理应常用SGLT-2胺的病征也有很小的几率暴发哮喘在在酸中会毒。 理应注意SGLT-2胺相关的在在或在在酸中会毒，病征胰岛素通常无显著升高（随机胰岛素<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会造成严重侵害。 但理应注意提醒病征因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或大多可要术前禁食禁饮，则大多可要根据情况权衡理应该大多可暂停SGLT-2胺的理应常用，或适当风险指标血清β羟丁酸或粪酮准确度，不能因胰岛素不高而排除在在的显然普遍性。 一旦暴发血酮或粪酮升高，则根据情况作出必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合物营养。 但在权衡到SGLT-2胺相关在在或在在酸中会毒暴发效用很低，且很寡造成严重后果，因此对于大多数低效用病征无大多可减寡SGLT-2胺的理应常用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2胺显然造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征减少截肢的效用，但在本短时间提拔相关的系统评论中会并未得到证实，迄今尚不足以影响医学执行者。 （4）2标准型哮喘病征理应常用GLP-1介导拮抗剂的主要顾虑为暴发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导拮抗剂相关胃肠道不良反理应显然通过减寡进食，进而改善病征减重和降糖的，但医学医生在消除病征对施用后引起进食减寡而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视影响病征社会生活总质量的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病征显然造成比哮喘本身更大的痛苦。 （5）短时间提拔中会GLP-1介导拮抗剂的提拔位置略小于SGLT-2胺的 一个关键普遍性原因是由于皮射所致的理应常用税金。 本短时间提拔在平衡效用和受益时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1介导拮抗剂进行的。 每周1次皮射就会可总形体减寡2标准型哮喘病征对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病征中会不存在相对异质普遍性，具形体执行者时理应在前提了解病征的想法后四人作出执行者。 （6）以往研究曾提出GLP-1介导拮抗剂显然与胰腺炎、胰腺癌、样道病症和甲状腺滤泡细胞癌的效用减少有关，但这些不良事件暴发率很低，且未被高总质量系统评论证实。 3、如何理应常用短时间提拔

短时间提拔的其网站版针对医学医生不仅仅发放了可视化总结物件（visual summary），还发放了常用医患共同完成执行者的MATCH-IT交互物件（）。医学医生在当初向病征提拔SGLT-2胺或GLP-1介导拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互物件短时间检索简介提拔见解及其依据。这些物件直观易懂，医学医生理应常用时不必像读物传统简介一样，大多可要把具形体的提拔都有内容及病征潜在的效用和受益烂熟于心，而后再进行医学实践。这些物件比如说极其适合受雇非哮喘专科内的眼科内医生和基本上内科内医生。

当医学医生在诊所或病房接诊某一病征时，首先确定目标人群分类，随后定位到对理应的提拔条目。医学医生可以短时间读物针对该病征的提拔见解，如大多可要进行医患共同完成执行者可以首页下面的事实数据资料（evidence profiles），查看理应常用或理应常用这两种口服之一所对理应分析法则的效用和受益。随后的理论化权衡（individual consideration）中会有数了不可或缺实践切实（practice issue），表明医学医生在理应常用中会的具形体须知和理应常用小技巧。如希望通过该短时间提拔进行医患共同完成执行者，还可以进一步首页其网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台进行简介检索。该平台可以检索简介全文，其中会的研究事实（research evidence）物件可以发放值得注意的事实数据资料。而执行者辅助（decision aids）物件可以协助病征更迟容易的思考其理应该投入使用口服所导致的效用和受益，减少医患沟通生产成本，使在诊所诊间或病房床旁实现哮喘施用的医患共同完成执行者带进显然。

4、如何看做酸化钙和胰岛素管控 该短时间提拔和据统计十年多项医学实践简介中会所使用的“基于孔径效用的执行者方式上”中会，酸化钙和胰岛素风险指标导致的协助极其可用。在该短时间提拔中会，胰岛素管控不满意仅仅作为心大肠病症的危险普遍性各种因素之一，常用划分无根基哮喘病症及慢普遍性哮喘病征的孔径效用分类。那么，酸化钙和胰岛素管控理应该就不关键普遍性了呢？这个问题要从两全面普遍性回答。 一全面普遍性，酸化钙“可算”（或称达到理论化管控目标）作为哮喘疗法建议书考虑依据的地位确实被较拉长了。酸化钙据统计十年已带进哮喘管理中会最安定反理应胰岛素长时间管控的关键普遍性替代往北（surrogate outcome）。但替代往北始终不是病征关键普遍性的往北（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺乏PIO在此之后就会利用替代往北进行医学执行者。随着大量哮喘哮喘拮据研究（CVOT）结果的确认，SGLT-2胺和GLP-1介导拮抗剂已有大量PIO的事实，且并没有辨认出酸化钙或其他管控举例来说对其不存在总形体影响。因此，迄今所使用的“基于孔径效用”的疗法手段在循证医学上相比基于酸化钙的执行者较为确实。如果从历史的自认看做哮喘的风险指标举例来说，从过去的粪糖、空腹胰岛素到现在的酸化钙，其医学意义大多具有最终目标。这些替代往北的价值本身是科学研究根据其与PIO的相关普遍性象征普遍性的，而随着本能对医学和生物学接触的随之随之而来，这些替代举例来说将随之正则表达式，直到PIO可以直接同义导医学执行者。医学医生和病征理应随时意识到2标准型哮喘的疗法意在是通过防范心力衰竭改善病征的社会生活总质量，延长病征更长，胰岛素管控本身仅仅是一种手段，而并非2标准型哮喘的疗法意在。 另一全面普遍性，PIO为导向的医学执行者现阶段可以让酸化钙退出历史舞台吗？答案显然理应该定的。本短时间提拔中会，仅仅权衡到哮喘、呼吸系统、心力衰竭和肿瘤等替代往北，而并没有权衡到哮喘的神经侵害、眼底侵害、哮喘相关病毒和哮喘的急普遍性心力衰竭。这些哮喘心力衰竭的防治并非不关键普遍性，但仍缺乏一些PIO导向的事实，而在该短时间提拔中会未能凸显。权衡到哮喘病症及慢普遍性哮喘为哮喘最关键普遍性的病症税金；也，在根据该短时间提拔投入使用或不投入使用SGLT-2胺和GLP-1介导拮抗剂后，仍大多可检查酸化钙和胰岛素管控情况，并参考数据资料其他医学实践简介理应该投入使用其他降糖口服或胰岛素。 5、其他施用须知 短时间提拔还介绍了其他实践切实（practice issue）。例如，理应常用SGLT-2胺时可权衡多饮水，以避免呕吐和防范脱水。根据宾夕法尼亚州食品药品监督管理局（FDA）审批规范，恩格列净不理应常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有大肠功能衰竭或已在接受大肠脏则不理应继续理应常用SGLT-2胺。GLP-1介导拮抗剂理应注意在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃都有保存）。 SGLT-2胺和GLP-1介导拮抗剂单独理应常用大多不引起低胰岛素，但如与其他不存在低胰岛素效用的口服（如胰岛素或磺脲类）联用时显然就会有低胰岛素效用。因此，在胰岛素可算或接据统计可算的2标准型哮喘病征中会投入使用两种口服之一，则理应注意将有潜在低胰岛素效用口服的剂量减寡20%~50%，或转化为相对低超强度的疗法。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1介导拮抗剂可以有效急剧下降2标准型哮喘病征的哮喘病症及慢普遍性哮喘效用，但也不存在潜在的效用和施用税金。医学医生理应前提权衡病征的实际情况及合理同样，共同完成实施合理病征的个普遍性化建议书。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1介导拮抗剂疗法2标准型哮喘的医学实践简介》BMJ短时间提拔为今后眼科内医生在医学实践中会选用这两种口服发放参考数据资料，并可作为医患共同完成执行者的辅助物件。

医学专家简介

李舍予，药学，复旦大学伊万基夫齐诊所激素人形体内科内副教授，硕士研究生导师。四川学术和技术带头人后备人选（第十三批），复旦大学伊万基夫齐诊所中会国循证医学中会心循证评论与短时间简介研究室副局长/中会国MAGIC中会心制订负责人，中会华哮喘学就会厌食症与哮喘学组理事，四川防范医学就会激素人形体内普遍性病症防治分就会副局长理事，四川医学就会心身医学专委就会理事，四川主治医师协就会激素人形体内科内主治医师分就会任秘书，四川医促就会甲状腺及甲状旁腺病症专委就会常务理事，四川医促就会哮喘及人形体内普遍性病症专委就会理事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名学术期刊主编，《中会国眼科内医学》杂志青年主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中会中文名学术期刊审稿人。主持科内研、四川科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一所写或通信系统所写在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表论文数十篇，曾作为医学主席筹组实施国际普遍性哮喘医学实践简介。

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撰稿人 | 张小龙